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Sehr geehrte Damen und Herren,vielleicht ist Ihnen im DRG-Katalog die Spalte 12 schon einmal aufgefallen. Es handelt sich dabei um Sonderregelungen für die in dieser Spalte gekennzeichneten DRGs hinsichtlich der Verlegung, sog. Verlegungsfallpauschalen (VFP). Über mögliche Erlösauswirkungen möchte ich Sie im Folgenden informieren. EINE KURZE EINFÜHRUNG ZUR VERLEGUNGIm Normalfall (ohne Verlegung oder Wiederaufnahme) erhält das Krankenhaus innerhalb der unteren (uGVD) und oberen Grenzverweildauer (oGVD) die DRG-Fallpauschale. Unterhalb der unteren Grenzverweildauer werden (teils ganz erhebliche) tagesbezogene Abschläge, oberhalb der oberen Grenzverweildauer tagesbezogene Zuschläge vorgenommen. Die Ab- bzw. Zuschläge sind für jede DRG unterschiedlich und sind im Fallpauschalen-Katalog bundesweit festgelegt. Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies noch einmal anhand der blauen Erlöskurve. Bitte beachten Sie, dass die beiden Erlöskurven bewusst nicht durch den Nullpunkt gehen, da die Abschläge so berechnet werden, dass die „Hauptleistung“ (z.B. die OP) auch bei extrem kurzer Liegezeit vergütet wird.
Was geschieht nun bei einer Verlegung? Betrachten wir zunächst die DRGs ohne VFP. Dies sind mit fast 90% die überwiegende Mehrheit. Wird ein Patient verlegt (gemeint ist hier immer die Verlegung in ein anderes Krankenhaus! Die Verlegung in eine andere Abteilung desselben Krankenhauses ist für die DRG nicht relevant), so hängt die Vergütung davon ab, ob innerhalb von 24 Stunden verlegt wurde oder nicht. Das verlegende Krankenhaus muss in beiden Fällen tagesbezogene Abschläge hinnehmen, sofern der Patient vor Erreichen der mittleren Verweildauer (MVD) verlegt wird. Dies wird durch die rote Erlöskurve in obiger Abbildung angedeutet. Auch hierfür sind im Fallpauschalen-Katalog eigens Abschläge pro DRG angegeben. Für das aufnehmende Krankenhaus gilt auch die rote Linie, sofern der Patient vom verlegenden Krankenhaus später als 24 Stunden verlegt wird. Erfolgt die Verlegung jedoch innerhalb von 24 Stunden, gilt für das aufnehmende Krankenhaus die untere Grenzverweildauer als Grenze für den ersten Abschlag (blaue Kurve), d.h. die volle DRG wird früher erreicht. Patienten sollten also im Sinn des aufnehmenden Krankenhauses möglichst innerhalb von 24 Stunden verlegt werden. Dann werden sie im DRG-System im aufnehmenden Krankenhaus wie Neuaufnahmen behandelt. VERLEGUNGSFALLPAUSCHALENDie Fallpauschalenverordnung 2011 sieht vor, dass den 132 DRGs, die in Spalte 12 des DRG-Katalogs gekennzeichnet sind, andere Abschläge zugeordnet werden und zwar solche Abschläge für sog. Verlegungsfallpauschalen (VFP). Wo liegt nun der Unterschied zur normalen Verlegung? Die mittlere Verweildauer spielt für die Berechnung der Abschläge (rote Erlöskurve) bei einer Verlegungsfallpauschale keine Rolle. Das verlegende Krankenhaus muss nur Abschläge unterhalb der unteren Grenzverweildauer hinnehmen (blaue Erlöskurve). Beim aufnehmenden Krankenhaus stellt sich wiederum die Frage, ob der Patient innerhalb von 24 Stunden verlegt wurde. Trifft dies zu, gilt auch die untere Grenzverweildauer. Wird der Patient allerdings erst nach 24 Stunden verlegt, kommt kein Abschlag zum Tragen! (grüne Erlöskurve, s. Abb. unten). Hier ist es also (im Gegensatz zu der Aufnahme eines verlegten Patienten, der in eine DRG ohne VFP fällt) für das aufnehmende Krankenhaus günstiger, wenn der aufgenommene Patient länger als 24 Stunden im verlegenden Krankenhaus war! Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies noch einmal. Das Schema fasst zusammen, ab welcher Verweildauer es in den verschiedenen Fällen zu Abschlägen kommt.
GIBT ES WEITERE BESONDERHEITEN?Neben der Spalte 12 (VFP) gibt es noch eine Spalte 13 im Fallpauschalenkatalog, in der DRGs gekennzeichnet sind, die durch eine Ausnahmeregelung hinsichtlich der Wiederaufnahme besonderen Vergütungsregelungen unterliegen. Da die Wiederaufnahmeregelungen komplex sind, würde die Erklärung an dieser Stelle zu weit führen. Ich verweise auf das letzte Update, das sich mit dem Thema Fallzusammenführung beschäftigte. Übrigens: Gesundheits-ökonomische Updates gibt es für 8 Facharztgruppen:
Bei facharzt-übergreifenden Themen (z.B. integrierte Versorgung, MDK, Gesetzgebung) können die Mailings identisch sein.
Gerne nehme ich Sie (oder Ihre Kolleginnen/Kollegen) bei Interesse in
weitere Gruppen auf. Die jährliche Schutzgebühr für die
gesundheits-ökonomischen Updates beträgt Mit besten Grüßen
Dr. med. Mathias Bosch
Mathias.Bosch@bsci.com Wenn Sie keine E-Mail mit gesundheitspolitischen/gesundheitsökonomischen Informationen mehr erhalten möchten oder Sie weiteren Kolleginnen und Kollegen den Bezug des Newsletters ermöglichen wollen, schreiben Sie mir bitte: Mathias.Bosch@bsci.com WICHTIG, BITTE BEACHTEN SIE: Die vorliegenden DRG-Informationen stammen von Dritten (InEK etc.) und werden Ihnen von der Firma Boston Scientific (BSC) nur zu Ihrer Information weitergegeben. Diese Information stellt keine Beratung in rechtlichen Fragen oder in Fragen der Vergütung dar, und BSC haftet nicht für die Richtigkeit, Vollständigkeit und den Zeitpunkt der Bereitstellung dieser Information. Die rechtliche Grundlage, die Richtlinien und die Vergütungspraxis der Krankenkassen sind komplex und verändern sich häufig. Die Leistungserbringer sind für Ihre Kodierung und Vergütungsanträge selbst verantwortlich. BSC empfiehlt Ihnen deshalb, sich hinsichtlich der Kodierung, der Erstattungsfähigkeit und sonstigen Vergütungsfragen mit den zuständigen Krankenkassen, Ihrem DRG-Beauftragten und/oder Anwalt in Verbindung zu setzen. |
