Sehr geehrte Damen und Herren,

die Fallzusammenführung im Rahmen der Wiederaufnahme von Patienten in ein Krankenhaus ist in der Fallpauschalen-Verordnung (FPV) geregelt. Oftmals führt die Wiederaufnahme zu Erlöseinbußen des Krankenhauses, weil für beide Aufenthalte nur eine DRG abgerechnet werden kann.

Ich möchte Ihnen deshalb heute die Regelungen der Fallzusammenführung verdeutlichen.

WAS BEDEUTET EINE FALLZUSAMMENFÜHRUNG FÜR DAS KRANKENHAUS?

Die Fallzusammenführung bedeutet, dass sämtliche Diagnosen und Prozeduren beider Krankenhausaufenthalte zusammengetragen werden und nur die neu eingestufte DRG vom Krankenhaus abgerechnet werden darf.

Die Gesamt-Verweildauer des Patienten wird dabei durch Addition der Verweildauern beider Aufenthalte ermittelt.

Soweit der erste Krankenhausaufenthalt bereits in Rechnung gestellt wurde, muss diese Rechnung storniert werden!

4 Fälle sind zu unterscheiden:

Die Wiederaufnahme in die gleiche Basis-DRG
Die Wiederaufnahme in die gleiche „Major Diagnostic Category“ (MDC)
Die Wiederaufnahme wegen Komplikationen
Die Wiederaufnahme durch Rückverlegung

WIEDERAUFNAHME IN DIE GLEICHE BASIS-DRG

Wird ein Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer (die pro DRG unterschiedlich ist) wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen und in die gleiche Basis-DRG eingestuft, kommt es zur Fallzusammenführung. Maßgeblich sind dabei der Aufnahmetag und die DRG des ersten Aufenthaltes.

Die Fallzusammenführung wird jedoch nicht durchgeführt, wenn die Fallpauschalen dieser Basis-DRG im Fallpauschalen-Katalog in Spalte 13 (Ausnahme von Wiederaufnahme) entsprechend gekennzeichnet sind.

WIEDERAUFNAHME IN DIE GLEICHE MDC

Eine Fallzusammenführung wird auch durchgeführt, wenn davon auszugehen ist, dass Diagnostik und Therapie auf zwei Krankenhausaufenthalte verteilt wurden. Dies ist dann der Fall, wenn der Patient in der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) wiederaufgenommen wird und zusätzlich folgende Voraussetzungen gelten:

Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen ab Aufnahmedatum des ersten Aufenthaltes
Die DRG des ersten Aufenthaltes fällt in die „medizinische“ (in DRG-Katalog in der 2. Spalte als „M“ gekennzeichnet) oder „andere“ Partition („A“)
Die DRG des zweiten Aufenthaltes ist der „operativen“ Partition („O“) zuzuordnen

Auch hier kommt es jedoch nicht zur Fallzusammenführung, sofern eine der beiden DRGs als „Ausnahme von der Wiederaufnahme“ (Spalte 13) gekennzeichnet ist.

WIEDERAUFNAHME WEGEN KOMPLIKATIONEN

Es kommt zur Fallzusammenführung, wenn ein Patient wegen Komplikationen, die im Verantwortungsbereich des Krankenhauses liegen, innerhalb der oberen Grenzverweil-dauer ab Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes wieder aufgenommen wird. Dies bietet ein hohes Potenzial für intensive Diskussionen zwischen Krankenhaus und MDK.

WIEDERAUFNAHME DURCH RÜCKVERLEGUNG

Wird ein Patient in ein anderes Krankenhaus verlegt und innerhalb von 30 Tagen ab dem Entlassungstag wieder vom ersten Krankenhaus aufgenommen (Rückverlegung), kommt es ebenfalls zur Fallzusammenführung.

Bei Rückverlegungen in Verbindung mit Wiederaufnahmen gibt es sehr unterschiedliche Konstellationen („kombinierte Fallzusammenführungen“), die eigens in Anlage 1 der FPV erläutert werden. Diese können Sie unter folgendem Link herunter laden: www.g-drg.de

Hier die Fallzusammenführung in einer Übersicht:

Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme nach
(§2 Abs. 1-3 und §3 Abs. 3 FPV 2010)

Wiederaufnahme…	Voraussetzung der Fallzusammenführung (Storno alt)		Ausnahmen
Wiederaufnahme…	VWD	sonstige	Ausnahmen
… in gleiche Basis DRG	< oGVD (ab Aufnahme erster Aufenthalt)		x Spalte 13 DRG-Katalog (Basis DRG)
… in gleiche MDC	<= 30 Tage (ab Aufnahme erster Aufenthalt)	Partition DRG (alt) M oder A DRG (neu) O	x Spalte 13 DRG-Katalog (eine der beiden DRGs!)
… wegen Komplikationen	< oGVD (ab Aufnahme erster Aufenthalt)	obige treffen nicht zu	Unvermeidbare Nebenwirkungen bei Chemo-/Strahlentherapie
… durch Rückverlegung	<= 30 Tage (ab Entlassung erster Aufenthalt)

Übrigens: Gesundheits-ökonomische Updates gibt es für 8 Facharztgruppen:

Angiologen
Elektrophysiologen
Gastroenterologen
Gefäßchirurgen
Kardiologen (interventionell)
Neuroradiologen
Pneumologen
Radiologen (interventionell)

Bei facharzt-übergreifenden Themen (z.B. integrierte Versorgung, MDK, Gesetzgebung) können die Mailings identisch sein.

Gerne nehme ich Sie (oder Ihre Kolleginnen/Kollegen) bei Interesse in weitere Gruppen auf. Die jährliche Schutzgebühr für die gesundheits-ökonomischen Updates beträgt
– unabhängig von der Anzahl der bezogenen Facharztgruppen – 65€.

Mit besten Grüßen

Dr. med. Mathias Bosch
Mgr. Health Economics/Government Affairs
Deutschland, Schweiz, Österreich

Boston Scientific Medizintechnik GmbH
Daniel-Goldbach-Str.17-27
40880 Ratingen

Mathias.Bosch@bsci.com
Tel. +49 (0) 2102-489-468
Fax +49 (0) 2102-489-439
Mob.+49 (0) 170-78 28 557

Wenn Sie keine E-Mail mit gesundheitspolitischen/gesundheitsökonomischen Informationen mehr erhalten möchten oder Sie weiteren Kolleginnen und Kollegen den Bezug des Newsletters ermöglichen wollen, schreiben Sie mir bitte: Mathias.Bosch@bsci.com

WICHTIG, BITTE BEACHTEN SIE: Die vorliegenden DRG-Informationen stammen von Dritten (InEK etc.) und werden Ihnen von der Firma Boston Scientific (BSC) nur zu Ihrer Information weitergegeben. Diese Information stellt keine Beratung in rechtlichen Fragen oder in Fragen der Vergütung dar, und BSC haftet nicht für die Richtigkeit, Vollständigkeit und den Zeitpunkt der Bereitstellung dieser Information. Die rechtliche Grundlage, die Richtlinien und die Vergütungspraxis der Krankenkassen sind komplex und verändern sich häufig. Die Leistungserbringer sind für Ihre Kodierung und Vergütungsanträge selbst verantwortlich. BSC empfiehlt Ihnen deshalb, sich hinsichtlich der Kodierung, der Erstattungsfähigkeit und sonstigen Vergütungsfragen mit den zuständigen Krankenkassen, Ihrem DRG-Beauftragten und/oder Anwalt in Verbindung zu setzen.